滬人社規(guī)〔2018〕36號(hào)

各有關(guān)單位：

　　根據(jù)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》的要求，本市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。為保證社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)等護(hù)理服務(wù)的順利實(shí)施，規(guī)范相關(guān)服務(wù)流程，現(xiàn)將《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　上海市人力資源和社會(huì)保障局

上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室
2018年11月11日

　　
上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程（試行）

　　一、適用范圍和服務(wù)對(duì)象

　　根據(jù)《上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，為規(guī)范本市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”），在提供社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)過程中須遵循的程序和步驟，制定本規(guī)程。

　　本規(guī)程所稱的服務(wù)對(duì)象，是指60周歲及以上，經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估達(dá)到二至六級(jí)，享受社區(qū)居家照護(hù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的本市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員。

　　二、護(hù)理服務(wù)時(shí)間和頻次

　　按照老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估等級(jí)（以下簡(jiǎn)稱“評(píng)估等級(jí)”）確定每周上門服務(wù)的最低服務(wù)頻次，原則上，評(píng)估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)且每周服務(wù)時(shí)間達(dá)到3小時(shí)的，每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于3次；評(píng)估等級(jí)為四級(jí)且每周服務(wù)時(shí)間達(dá)到5小時(shí)的，每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于5次；評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)且每周服務(wù)時(shí)間達(dá)到7小時(shí)的，每周服務(wù)頻次應(yīng)不低于7次。社區(qū)居家照護(hù)每次服務(wù)時(shí)間一般不少于30分鐘。

　　養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)提供持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，按入住天數(shù)計(jì)算服務(wù)時(shí)間。

　　三、護(hù)理服務(wù)流程

　　對(duì)于申請(qǐng)社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)對(duì)象，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)醫(yī)保中心”）將其信息通過長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“信息系統(tǒng)”），通知提供社區(qū)居家照護(hù)的相關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)評(píng)估報(bào)告有效后的5個(gè)工作日內(nèi)制定服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)。

　　對(duì)于申請(qǐng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)對(duì)象，區(qū)醫(yī)保中心將其信息通過信息系統(tǒng)通知提供養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。對(duì)于入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在確認(rèn)評(píng)估報(bào)告有效后的1個(gè)工作日內(nèi)為其制定服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)；對(duì)于尚未入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定的先后順序，接受服務(wù)對(duì)象入住。

　�。ㄒ唬┲贫ǚ�務(wù)計(jì)劃

　　定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評(píng)估等級(jí)，按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，由執(zhí)業(yè)護(hù)士、中級(jí)及以上養(yǎng)老護(hù)理員或具備2年以上工作經(jīng)驗(yàn)的養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）初步制定服務(wù)計(jì)劃，并指定護(hù)理服務(wù)人員當(dāng)面向服務(wù)對(duì)象或家屬征詢意見。首次征詢意見的護(hù)理服務(wù)人員必須是服務(wù)計(jì)劃制訂者本人。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立護(hù)理質(zhì)量控制小組，并由護(hù)理質(zhì)量控制小組集體討論，結(jié)合征詢意見，確定服務(wù)計(jì)劃，形成《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)計(jì)劃表》（附件1）。

　　定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將服務(wù)計(jì)劃、提供服務(wù)的護(hù)理服務(wù)人員代碼等信息錄入信息系統(tǒng)。

　�。ǘ�）安排護(hù)理服務(wù)

　　定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在確定服務(wù)計(jì)劃后，安排有資質(zhì)的護(hù)理服務(wù)人員按服務(wù)計(jì)劃實(shí)施護(hù)理服務(wù)，并由服務(wù)對(duì)象、家屬或監(jiān)護(hù)人簽字認(rèn)可。原則上對(duì)同一服務(wù)對(duì)象，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)相對(duì)固定。

　　四、服務(wù)確認(rèn)和護(hù)理訪護(hù)

　　服務(wù)對(duì)象在接受護(hù)理服務(wù)后，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)如實(shí)填寫護(hù)理記錄，并由服務(wù)對(duì)象確認(rèn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時(shí)間等相關(guān)信息。

　　定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按月（自然月，下同）匯總形成《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)確認(rèn)報(bào)告》（附件2），并于次月1日至5日（遇國(guó)定節(jié)假日順延）向所在區(qū)醫(yī)保中心提交，作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)。

　　定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)定期安排工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理服務(wù)人員詢問服務(wù)對(duì)象，依據(jù)護(hù)理服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等項(xiàng)目客觀記錄訪護(hù)評(píng)價(jià)，形成《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理訪護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告》（附件3），并錄入信息系統(tǒng)。

　　五、護(hù)理評(píng)價(jià)結(jié)果處理

　　定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)組織質(zhì)量控制小組，按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單和相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等有關(guān)要求，結(jié)合護(hù)理服務(wù)人員執(zhí)行服務(wù)計(jì)劃的情況以及護(hù)理訪護(hù)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)護(hù)理服務(wù)人員進(jìn)行考核。出現(xiàn)考核不合格的，定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)更換護(hù)理服務(wù)人員，加強(qiáng)服務(wù)技能等培訓(xùn)。

　　六、服務(wù)計(jì)劃的變更

　　經(jīng)狀態(tài)評(píng)估、期末評(píng)估，服務(wù)對(duì)象的評(píng)估等級(jí)有變化的，區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)出具《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)支付待遇變更的通知》（附件4），并通過信息系統(tǒng)通知相應(yīng)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)參照相關(guān)流程重新制定新的服務(wù)計(jì)劃，安排護(hù)理服務(wù)人員提供服務(wù)。

　　服務(wù)對(duì)象因病情或身體機(jī)能發(fā)生輕微變化、未經(jīng)狀態(tài)評(píng)估，或經(jīng)狀態(tài)評(píng)估后護(hù)理需求等級(jí)未發(fā)生變化，須調(diào)整原服務(wù)計(jì)劃的，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提出，由護(hù)理質(zhì)量控制小組審核確認(rèn)后方可對(duì)原服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行變更。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)將變更后的服務(wù)計(jì)劃錄入信息系統(tǒng)后，護(hù)理服務(wù)人員方可按變更后的服務(wù)計(jì)劃提供護(hù)理服務(wù)。

　　七、護(hù)理機(jī)構(gòu)的變更

　　服務(wù)對(duì)象因本人需要（限居住地變更）或與提供護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商后，可以申請(qǐng)變更定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)。服務(wù)對(duì)象提出變更申請(qǐng)前，應(yīng)先完成與原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算，并由原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)中完成相應(yīng)操作。

　　定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在接受由其他定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的服務(wù)對(duì)象時(shí)，應(yīng)確認(rèn)該服務(wù)對(duì)象的評(píng)估有效期及原服務(wù)計(jì)劃，做好與原護(hù)理服務(wù)的銜接。

　　八、護(hù)理服務(wù)暫停

　　服務(wù)對(duì)象因患病住院、外出等原因，需暫停護(hù)理服務(wù)的，應(yīng)及時(shí)告知定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助填寫，并通過信息系統(tǒng)上報(bào)《暫停（或終止）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的說明》（附件5）。

　　對(duì)于社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)對(duì)象因上述等原因，需要暫停護(hù)理服務(wù)，未主動(dòng)說明的，護(hù)理服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)及時(shí)通知服務(wù)對(duì)象書面報(bào)告定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，并由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助填寫，并通過信息系統(tǒng)上報(bào)《暫停（或終止）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的說明》（附件5）。

　　評(píng)估有效期內(nèi)暫停原因消除的，服務(wù)對(duì)象可向原定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)恢復(fù)服務(wù)。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過信息系統(tǒng)向所在區(qū)醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，并經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心同意后，可繼續(xù)為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)。

　　服務(wù)對(duì)象因住院暫停社區(qū)居家照護(hù)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)護(hù)理服務(wù)，出院后仍需護(hù)理服務(wù)但評(píng)估有效期已滿的，應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)u估。

　　暫停護(hù)理服務(wù)期間，評(píng)估有效期不予順延。

　　九、護(hù)理服務(wù)終止

　　服務(wù)對(duì)象因到外省市、國(guó)外定居或因病去世等原因終止服務(wù)的，或其評(píng)估有效期屆滿后未按要求提出期末評(píng)估的，其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)支付待遇終止。定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過信息系統(tǒng)上報(bào)《暫停（或終止）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的說明》（附件5）。

　　十、其他

　�。ㄒ唬┮鸭{入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其相關(guān)醫(yī)療服務(wù)仍按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　�。ǘ�）為老年人提供集中居住的定點(diǎn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)參照定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　十一、試行日期

　　本規(guī)程自2019年1月1日起施行，有效期至2020年12月31日�！渡虾Ｊ腥肆�資源和社會(huì)保障局、上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室關(guān)于印發(fā)<上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)規(guī)程（試行）>的通知》(滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2016〕59號(hào)）同時(shí)廢止。